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Guide des droits et des démarches administratives
VOS DROITS ET DÉMARCHES : Litige médical avec la sécurité sociale : expertise médicale
En cas de litige d'ordre médical entre un assuré et la sécurité sociale, la mise en œuvre d'une expertise médicale est obligatoire.
Qui est concerné ?
Vous pouvez demander une expertise médicale si vous contestez une décision d'ordre médical prise par votre CPAM.
La décision contestée doit concerner les situations médicales suivantes :
-
État ou prise en charge thérapeutique de la personne concernée (par exemple la date de consolidation en cas d'accident du travail)
-
État de santé d'un enfant pour l'ouverture du droit à l'allocation journalière de présence parentale
Si la décision contestée porte sur les questions médicales suivantes, vous devez saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité :
-
État ou degré d'invalidité
-
État d'inaptitude au travail
-
État d'incapacité permanente au travail
À savoir : la CPAM et la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail peuvent aussi prendre l'initiative de demander une expertise médicale.
Comment faire la demande ?
Forme
Vous pouvez déposer votre demande au guichet de votre CPAM contre récépissé ou la lui adresser par lettre recommandée avec AR.
Votre demande doit indiquer l'objet de votre contestation ainsi que le nom et l'adresse de votre médecin traitant.
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Délai
Vous disposez d'un délai d'1 mois à partir de la date de notification de la décision contestée.
Examen de la demande
Désignation du médecin expert
Le médecin expert est désigné d'un commun accord par votre médecin traitant et le médecin conseil de la CPAM (ou, à défaut d'accord, par le directeur général de l'agence régionale de santé).
La caisse adresse au médecin expert la demande d'expertise et un protocole définissant la mission qui lui est confiée.
Examen médical
L'expert vous convoque pour un examen médical dans les 5 jours suivant la réception du protocole.
Il en informe votre médecin traitant et le médecin conseil pour qu'ils puissent éventuellement y assister.
Conclusion et rapport d'expertise
L'expert communique ses conclusions dans les 48 heures au médecin traitant et au service médical de votre caisse. Il vous les communique aussi si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle.
Il adresse au service médical de votre caisse un rapport plus détaillé dans le mois suivant la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise.
Décision de la caisse
La CPAM se prononce au vu des conclusions de l'expert et vous notifie sa décision dans les 15 jours qui suivent.
Coût
Les frais d'expertise sont à la charge de votre CPAM
Toutefois, en cas de contestation manifestement abusive, la caisse peut demander à la juridiction compétente de mettre les frais à votre charge.
Voies de recours
Si vous contestez la décision prise par votre caisse à la suite de l'expertise, vous pouvez saisir la commission de recours amiable.
À noter : vous devez exécuter la décision de la caisse même si vous faites un recours auprès de la commission de recours amiable.
Voir aussi
Où s'adresser ?
Pour en savoir plus
- Comment contester une décision de votre caisse d'assurance maladie ?Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Références
-
Code de la sécurité sociale : articles L141-1 à L141-3
Objet de l'expertise médicale -
Code de la sécurité sociale : articles R141-1 à R141-10
Procédure de l'expertise médicale -
Code de la sécurité sociale : articles R144-10 à R144-17
Dépenses de contentieux
